GASTROPLASTIA ENDOSCÓPICA

OBESIDADE

A obesidade é uma doença endêmica em todo o mundo, sendo o Brasil um país intimamente acometido por esta pandemia.
A obesidade é definida a partir de um IMC ≥ 30 Kg/m2 sendo que somente nos EUA atingiu em 2014 cerca de 38% da população.
A cirurgia bariátrica fornece relevante e duradoura perda de peso e melhora as comorbidades relacionadas à obesidade. No entanto, ela não está isenta de riscos, e possui uma taxa de falha de até cerca de 20%. Além disso, a cirurgia bariátrica não é indicada para alguns graus de obesidade (graus I ou II em comorbidades), sendo que pequena percentagem da população tem acesso ao método cirúrgico (cerca de 1%). Assim, há uma grande zona de penumbra onde os pacientes se encontram em um grau de obesidade onde os tratamentos medicamentos não mais possuem eficácia e também não possuem uma gravidade da doença a ponto de serem submetidos a um tratamento cirúrgico. Nesta grande zona de penumbra encontram-se a maioria da população que sofre com sobrepeso e
obesidade. Neste contexto, procedimentos endoscópicos menos invasivos como a Endosutura Gástrica (ESG) possibilita o tratamento e controle da obesidade leve/moderada. A ESG fornece perda de peso ainda aos não tratados cirurgicamente, permitindo atendimento mais precoce, inclusive em adolescentes e nos idosos.

INDICAÇÕES

O candidato adequado é aquele que possui obesidade grau I e II, que normalmente não são candidatos às cirurgias
bariátricas, ou pacientes portadores de obesidade mórbida porém não possuem condições clínicas de se submeterem a uma cirurgia ou mesmo aqueles com obesidade mórbida mas que se recusam a realizar cirurgia. Estes são os que apresentam melhores resultados e podem se beneficiar muito com essa técnica.
Apesar do impacto positivo da cirurgia bariátrica, apenas 1% dos possíveis candidatos são realmente operados, devido ao alto custo, acesso limitado, preferência do paciente e riscos associados. Devido à esta baixa penetração e à
eficácia reduzida das medidas comportamentais e tratamento clínico, procedimentos menos invasivos e complexos têm sido desenvolvidos com o objetivo de beneficiar maior número de pacientes.

COMO É O PROCEDIMENTO?

A ESG com o sistema de sutura endoscópica OverStitch® (Apollo Endosurgery, Austin, TX, EUA) tem como objetivo a redução da luz gástrica por meio da sua tubulização.
A técnica, por sua vez, implica na introdução de um tubo flexível pela boca, assim como acontece em um exame comum de endoscopia, só que sob anestesia geral. Com ampla visão do estômago, o endoscopista realiza suturas no órgão, deixando-o com a forma tubular fazendo uso de um equipamento chamado Overstich. O método é realizado em ambiente hospitalar-hospital dia especializados e com infraestrutura para realização do mesmo.
O procedimento é realizado em centro cirúrgico com paciente submetido a anestesia geral. Após a colocação do overtube será introduzido o dispositivo de sutura Overstitch adaptado ao endoscópio e iniciada a realização da sequência de suturas iniciando na transição do antro e corpo. A sutura progredirá em direção cranial envolvendo um terço da circunferência do estômago até cerca de 4 ou 5 cm da transição esofagogástrica.
A endosutura será realizada com fio de polipropileno inabsorvível de modo a confeccionar uma gastroplastia irreversível, porém mantendo a possibilidade de conversão para outro procedimento bariátrico no futuro se for necessário.
O tempo médio de procedimento é de 60 minutos. O acompanhamento antes e depois do procedimento é feito em consultório, sendo recomendado o seguimento com equipe multidisciplinar formada por endocrinologistas, nutricionistas, psicólogos, educadores físicos e outros profissionais para casos específicos, como
cirurgiões vasculares e cirurgiões bariátricos.

RESULTADOS

Em série prospectiva de 55 pacientes, foram realizadas 6-8 plicaturas em cada caso, sem grandes complicações.
Em avaliação radiológica após seis meses foi visualizada preservação do aspecto tubular do estômago. Houve perda de 18.9kg e 55.3% do excesso de peso.
Lopez-Nava e Galvão Neto et al., em estudo com seguimento de um ano, incluindo 25 pacientes, não observaram complicações graves, com duração média do procedimento de 80 min (50- 120 min).
Houve perda de 18,7% do peso total após um ano, que esteve relacionada ao acompanhamento multidisciplinar, com demonstração estatística de que o número de visitas à nutricionista e psicólogo influenciou no resultado.
Foi possível realizar avaliação endoscópica após um ano de procedimento em 50% dos pacientes, e avaliação radiológica em 80%, demonstrando permanência do aspecto tubular após este período.
A ESG possui durabilidade após dois anos, com possibilidade de repetição do procedimento quando necessário, atingindo incremento na perda de peso. Em avaliação multicêntrica de 248 pacientes em recente artigo publicado na Obesity Surgery, houve perda de 18,6% do peso total após 24 meses, com taxa de complicações de 2% – coleção perigástrica tratada com drenagem percutânea e antibioticoterapia, laceração esplênica com sangramento autolimitado, embolia pulmonar e pneumoperitônio /pneumotórax – sem óbitos ou desfechos graves.

SINAIS E SINTOMAS

Os sintomas esperados no pós-operatório são dor abdominal leve a moderada em região epigástrica e rebordo costal,
distensão abdominal leve em virtude do extravasamento de gás carbônico utilizado para insuflação gástrica e sua saída na confecção da sutura, náuseas e raros vômitos; tais sintomas tem duração de cerca de 2 a 3 dias, controlados com medicações.
Portanto se faz necessário a prescrição de protetor gástrico do tipo inibidor de bomba de prótons, analgesia,  antieméticos e antiespasmódicos.

APROVAÇÃO

O OverStitch® já obteve aprovação pela ANVISA para uso no Brasil, assim como está oficialmente reconhecido pelo
Conselho Regional de Medicina de São Paulo (CREMESP).
Protocolo de estudos foi iniciado em 2016 (após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa) pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) em Santo André sob supervisão dos Professores Dr. Eduardo Grecco, Dr Thiago Ferreira de Souza, Dr. Manoel Galvão Neto e Dr Luiz Gustavo de Quadros com o objetivo de avaliar não mais a segurança do método, mas sim os resultados em pacientes do nosso país e compara-los com a literatura mundial.
Este protocolo de estudos está registrado no Clinical Trials sob o número NCT03088332 e já vem rendendo frutos científicos para a endoscopia brasileira. Seu primeiro caso foi publicado na revista indexada ABCB e mais 3 trabalhos foram aceitos para apresentação no Obesity Week (um dos maiores eventos sobre tratamento da obesidade do mundo) que será realizado em Outubro de 2017 nos EUA. Os temas foram sobre um caso de ressutura com 8 meses, demonstração da metodologia brasileira e apresentação da primeira série de casos do protocolo; este último tendo sido selecionado para apresentação oral.
O protocolo da FMABC preconiza que o preparo do paciente deve seguir a mesma rotina do preparo para qualquer cirurgia bariátrica com consulta médica para orientação inicial e realização de exames complementares sendo eles: estudo laboratorial completo, raio X de tórax, eletrocardiograma, ecocardiograma, ultrassom abdominal total e, obrigatoriamente uma endoscopia digestiva alta com biópsia e teste para H. pylori. Além destes, o médico solicitará exames pertinentes em pacientes com diferentes doenças associadas.
Uma vez avaliados os exames e definida a realização do procedimento serão realizadas as avaliações com toda a
equipe multidisciplinar e por final o agendamento do procedimento endoscópico em ambiente de internação em
Hospital Dia.

DIETA PÓS PROCEDIMENTO

O aconselhamento nutricional do procedimento é essencialmente importante, devido às inúmeras alterações de
hábitos alimentares que o paciente irá desenvolver, sendo esse acompanhamento a garantia do sucesso da gastroplastia endoscópica.
Além disso, tem como finalidade promover perda de peso inicial, reforçar a percepção do paciente de que a perda de peso é possível quando o balanço energético se torna negativo, identificar erros e transtornos alimentares, promover expectativas reais de perda de peso e preparar o paciente para a alimentação no pós operatório.
A dieta inicial deverá ser padronizada e líquida, tendo como objetivo o repouso gástrico, adaptação a pequenos volumes, hidratação, favorecimento do processo digestivo, do esvaziamento gástrico e impedir que resíduos possam aderir a sutura gástrica. Após deverá ocorrer a transição gradativa para alimentos cremosos e pastosos que serão importantes para adaptação da nova digestão e novo mecanismo de saciedade e esvaziamento gástrico e por fim deverá acontecer a introdução de dieta geral hipocalórica individualizada, respeitando as aversões, intolerâncias
e hábitos alimentares, de acordo com o objetivo de perda ou manutenção do peso.
Nesta técnica não existe mecanismo de disabsorção, dessa forma não será obrigatória a suplementação vitamínica e proteica, sendo a necessidade avaliada individualmente.

SEGUIMENTO

O acompanhamento pós-operatório consta com consultas de retorno em 7 dias e 1, 3, 6, 9 e 12 meses após a intervenção. Os pacientes deverão permanecer em acompanhamento com equipe multiprofissional.
Estarão liberados para atividades físicas moderadas 2 semanas após o procedimento.

VANTAGENS

Portanto, a gastroplastia endoscópica é técnica endoscópica nova para o tratamento da obesidade. A durabilidade da gastroplastia endoscópica após dois anos, juntamente com os resultados de perda de peso, sugere que esta técnica
endoluminal continua a ser eficaz e útil. Deve ser notado que a técnica proporciona uma sutura que compreende todas as camadas do estômago, fato essencial para uma grande durabilidade das suturas; a técnica é reproduzível e repetível.
Se houver falha no tratamento é possível novas reintervenções endoscópicas (com novas suturas em planos  esgarrados ou para maior tubulização) ou mesmo cirúrgicas, já que nesta técnica por endoscopia, o fundo
gástrico se mantêm preservado, sendo possível, com segurança sua conversão para o Bypass Gástrico caso haja necessidade/indicação.