A colangite é uma doença caracterizada pela presença de febre, icterícia e dor abdominal. A tríade de Charcot (febre, icterícia e dor abdominal) está presente em 50-75% dos casos. Quando estes sinais e sintomas se associam à confusão mental e hipotensão arterial (pêntade de Reynolds), indicam pior prognóstico e aumento da morbi mortalidade.
A fisiopatologia da colangite pode ser explicada pela associação de estase biliar, com obstrução do ducto principal e ascensão à via biliar de bactérias (E. coli, Klebisiella e Enterobacter) provenientes do intestino. Os cálculos são responsáveis por 28-70% dos casos, estenoses benignas (5-28%) e os tumores por 10-57% das causas da colangite.
Na suspeita diagnóstica, deve-se estabelecer um quadro sindrômico e sempre considerar os demais diagnósticos diferenciais como: apendicite aguda, colecistite aguda, diverticulite aguda, pancreatite aguda, entre outros.
Para o diagnóstico definitivo segue-se a utilização dos critérios de Tóquio (icterícia, febre, leucocitose, proteína C reativa e enzimas canaliculares aumentadas). Para isso, são solicitados exames laboratoriais como: fosfatase alcalina, gamaglutamil transpeptidases, bilirrubinas totais e frações, proteína C reativa, podendo ainda associar exames para verificação de lesão hepática (aumento de transaminases) que podem sugerir a presença de microabscessos hepáticos. Para a confirmação diagnóstica a ultrassonografia de abdômen total pode ser solicitada. Este exame pode identificar dilatações de vias biliares, presença de cálculos ou falhas de enchimento, além da avaliação da vesícula biliar. Outros exames como tomografia computadorizada ou colangioressonância magnética pode estar indicada para complementação diagnóstica.
Diante da suspeita clínica inicial de colangite, medidas já devem ser tomadas como: seguimento em ambiente hospitalar (internação) com monitorização para sinais de sepse, hidratação intravenosa, reposição de fluidos intravenoso e antibioticoterapia de amplo espectro o mais breve. Dentre os antiobióticos empíricos a serem iniciados são: cefalosporinas de 3ª geração (ceftriaxone associado a metronidazol, ou quinolonas (ciprofloxacino) associado a metronidazol, em alguns casos seletos pode-se iniciar com carbapenêmicos. Em até 20% dos casos, há necessidade de seguimento do paciente em leito de terapia intensiva e brevidade na terapêutica da drenagem da via biliar.
Quando é estabelecido o diagnóstico, deve-se solicitar a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com objetivo terapêutico de drenagem da via biliar principal. O exame deve ser realizado dentro de até 48 horas em pacientes estáveis e responsivos as medidas iniciais, ou em até 24 horas nos pacientes sem sinais de melhora clínica. A CPRE com remoção do fator obstrutivo e/ou colocação de próteses é o tratamento de escolha. Se a CPRE não for satisfatória, pode-se optar por outros meios de drenagem da via biliar como: ecoendoscopia, drenagem transparietohepática ou cirúrgica, porém esta, com maiores índices de morbimortalidade. Cálculos maiores que 20mm exigem medidas a mais como dilatação da papila duodenal e/ou litotripsia associada e que na maior parte dos casos não deve ser feita durante a colangite.
Pacientes gestantes devem ser submetidas às mesmas medidas, contudo a escolha do antibiótico deve-se levar em conta a toxicidade fetal. Além disso, devem ser utilizados protetores radiológicos e minimizar o tempo de exposição radiológica.
Em pacientes anticoagulados ou com distúrbios de coagulação no momento do procedimento, pode-se optar pela passagem de prótese biliar sem necessidade de papilotomia ou enfincterotomia.
As parasitoses biliares podem também serem causas da colangite, especialmente em regiões endêmicas como sudeste asiático e América do Sul. A contaminação ocorre pela migração dos parasitas através da papila duodenal, íntegra ou não. Estes parasitas podem causar obstrução e estase biliar e evolução para colangite. O principal parasita na Índia é o Ascaris lumbricoides e nos países andinos como Peru e Bolívia, verifica-se maior incidência do Fasciola hepatica. O tratamento assim como nas demais colangites, é a remoção do fator obstrutivo com a remoção dos parasitas. Deve ser associado a CPRE o uso de medicamentos específicos, como albendazol ou mebendazol (ascaridíase) e triclabendazol (fasciolíase).
Por: Dr. Eduardo de Barros Baruki – Fellow Research I. EndoVitta – Endoscopista – CRM 176.295 e Dra. Fernanda Dal Bello – Fellow Research I. EndoVitta – Endoscopista – CRM 185.935
Responsável Técnico – Dr. Thiago F. de Souza – CRM 110219