As fistulas biliares são decorrentes da lesão da parede do trato biliar e, em sua maioria, ocasionadas por procedimentos cirúrgicos. Alguns procedimentos não cirúrgicos, como a biópsia hepática, colocação de TIPS, terapias minimamente invasivas de ablação de tumores hepáticos e trauma também podem ser causas das fistulas. Situação rara é a lesão da via biliar pelo procedimento de colangiopancretografia endoscópica retrógrada (CPRE).
As fístulas ocorrem em até 5% dos pacientes após a colecistectomia, em geral por clipagem incompleta do ducto cístico ou lesão térmica. Mais raramente podem ser decorrentes da secção de pequenos canalículos hepáticos aberrantes (Ductos de Lushka). O local mais frequente da fistula após a colecistectomia é o coto do ducto cístico (78%), seguido dos ductos hepáticos de Lushka (13%) e outros (9%).
Após o transplante hepático, as fistulas biliares são a segunda complicação biliar mais frequente, com incidência média de 8%. São comumente precoces, manifestando-se nos primeiros 30 dias após o transplante. Quanto à localização, podem estar próximas à anastomose, no coto cístico, no ponto de inserção do dreno biliar ou na superfície cruenta do fígado nos transplantes intervivos.
O diagnóstico das fistulas pode ser confirmado por USG, TC de abdome ou CPRM na maioria das vezes. Entretanto, imagens negativas não excluem a possibilidade de fistula biliar e, na persistência de sintomas e suspeita clínica, deve-se proceder à CPRE.
São classificadas em dois grupos conforme a colangiografia:
-Fístula de baixo débito – extravasamento do contraste ocorre apenas após a opacificação completa da árvore biliar intra-hepática.
-Fistula de alto débito – o extravasamento do contraste ocorre precocemente, logo após a injeção do contraste, quando a opacificação da árvore intra-hepática ainda é insignificante.
Existe também a classificação das fístulas conforme a drenagem externa, sendo de alto débito quando houver drenagem > de 1000ml/dia, médio débito se 500 a 1000ml/dia e baixo débito se drenagem < 500ml/dia.
A escolha do tratamento das fistulas biliares deverá ser guiada por critérios (Fig 1).
O princípio do tratamento endoscópico é a eliminação do gradiente de pressão determinado pelo esfíncter de Oddi, a fim de direcionar a saída de bile pela papila, reduzindo o fluxo pelo local da lesão ductal, favorecendo assim o seu fechamento. Dentre as técnicas endoscópicas estão:
– Esfincterotomia isolada – considerar nos casos de fistulas de baixo débito. Podem apresentar resultados menos efetivos que a terapia combinada com a colocação de prótese;
– Esfincterotomia associada a colocação de prótese plástica;
– Colocação de prótese plástica sem esfincterotomia – abordagem menos invasiva;
– Dreno nasobiliar – pouco utilizados devido desconforto ao paciente, dificuldade de manutenção e facilidade de deslocamento.
Considerar colocação de prótese com diâmetro de 10Fr, por 4 a 8 semanas, não havendo necessidade de troca (exceto se suspeita de obstrução). Não há necessidade de transpor a fistula com a prótese. Próteses curtas, que atravessem o esfíncter de Oddi, são igualmente eficazes para reduzir a pressão transpapilar e levar ao fechamento da fistula. No momento da retirada da prótese deve-se realizar colangiografia de oclusão para confirmar o fechamento da fístula. Havendo indícios de manutenção da mesma, deve-se proceder à colocação de nova prótese biliar. Em muitas situações, se o quadro clínico e a evolução do paciente sugere que não há fístulas, não é realizada a CPRE e somente retira-se a prótese.
Nos casos de fistulas refratárias ou complexas, há a possibilidade do uso de prótese metálica recoberta, a qual alcança taxas de sucesso de 87-100%. A injeção de cola (cianoacrilato) também é descrita para o tratamento de fistulas refratárias de alto débito, com taxas de sucesso de cerca de 77%.
Quando houver falha endoscópica, a colangiografia percutânea pode ser a segunda opção. A cirurgia está reservada para casos refratários, coleções múltiplas e loculadas, peritonite biliar, à presença de secção completa do ducto biliar comum no pós-colecistectomia, àqueles com lesão arterial grave associada, necrose do ducto biliar ou desconexão da anastomose no pós-transplante.
O tratamento das fístulas pode ser complexo, mas na maior parte das vezes são resolvidos por CPRE. Considerar que em alguns casos será necessário mais de uma CPRE. A cirurgia das vias biliares é complexa e se possível deve ser evitada.
Por: Dr. Eduardo de Barros Baruki – Fellow Research I. EndoVitta – Endoscopista – CRM 176.295 e Dra. Fernanda Dal Bello – Fellow Research I. EndoVitta – Endoscopista – CRM 185.935
Responsável Técnico – Dr. Thiago F. de Souza – CRM 110219