Os cálculos biliares são depósitos de cristais que surgem na vesícula ou no trato biliar como consequência de níveis elevados de colesterol e bilirrubinas. Os cálculos de colesterol são mais comuns (90%) e possuem coloração amarelada, enquanto os de bilirrubina (10%) possuem cor amarronzada ou pretas. A incidência de cálculos biliares na população geral é de 10-20% e mais de 50% dos pacientes são assintomáticos.
As condições mais comuns e conhecidas, que predispõe a formação de cálculos são: obesidade, sexo feminino, idade superior a 40 anos, história familiar, gravidez, uso de medicações com estrogênios, diabetes tipo II e a anemia ou doença falciforme.
Na maior parte dos casos (80%), estes cálculos ficam depositados na vesícula biliar, caracterizando a doença colelitíase. Já os cálculos que estão em ductos biliares extra-hepáticos são conhecidos como coledocolitíase, ou intra-hepáticos como hepatolitíase. Cerca de 90% dos cálculos possuem formação na vesícula biliar, entretanto há a possibilidade da formação já no próprio ducto biliar comum, causando a coledolitíase primária (normalmente diagnosticados quando paciente possui pós-operatório de colecistectomia há mais de 2 anos).
Como já citado anteriormente, grande parte dos pacientes são assintomáticos. Porém quando sintomático, o quadro clínico normalmente é composto de dor tipo cólica em hipocôndrio direito, náuseas, vômitos, podendo ou não estar associado a icterícia e/ou dor a palpação em abdômen superior. Eventualmente estes pacientes podem apresentar quadro de colangite (obstrução da via biliar com infecção local) e pancreatite aguda biliar (impactação ou passagem de cálculo na papila).
O diagnóstico é realizado pela combinação de exames laboratoriais (enzimas hepáticas, enzimas canaliculares, bilirrubinas totais e frações) e exame de imagem, sendo a indicação inicial uma ultrassonografia de abdômen superior. No ultrassom pode ser visualizadas dilatações de vias biliares extra-hepáticas e/ou cálculos. A partir do estudo clínico, laboratorial e de imagem, o médico especialista faz uma estratificação de risco do paciente pelo algoritmo para coledocolitíase (diretriz da Sociedade Americana de Gastroenterologia ASGE/2010). A partir deste momento, cada estratificação determinará a conduta a ser tomada.
Pacientes com alto risco devem ser encaminhados para colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) para diagnóstico e terapêutica, com remoção do cálculo. Para evitar recidiva do caso, orienta-se colecistectomia laparoscópica eletiva ou na mesma internação.
Pacientes com risco intermediário podem ser seguidos por dois caminhos. Primeiro indicando a colecistectomia laparoscópica com colangiografia intra-operatória, se positivo para cálculo, encaminhar para CPRE intra ou pós-operatória e consequente remoção. O segundo caminho seria complementação diagnóstica com exames menos invasivos que a CPRE, como colangioressonância magnética ou ecoendoscopia.
Pacientes com risco baixo podem ser encaminhados diretamente para colecistectomia sem necessidade de testes adicionais.
A ecoendoscopia tem grande acurácia na detecção das doenças litiásicas da via biliar (coledocolitíase) e da vesícula biliar, principalmente para cálculos inferiores a 15mm e lama biliar, muitas vezes não detectados na tomografia computadorizada e colangioressonância magnética. A sensibilidade da ecoendoscopia para detecção de coledocolitíase é de aproximadamente 95%, comparável ao da CPRE (procedimento invasivo com risco de complicações). Atualmente, tem sido indicada para: investigação pré-operatória dos pacientes com risco intermediário para coledocolitíase (incluindo pacientes com pancreatite aguda e/ou gestantes) e diferenciação da colesterolose com pólipos ou adenomiose da vesícula biliar.
A terapêutica nos casos de coledocolitíase é realizada pela CPRE. O procedimento consiste no acesso à via biliar endoscopicamente pela papila duodenal maior, seguida da papilotomia e remoção do cálculo. Existem técnicas complementares para remoção de cálculos difíceis ou grandes e na presença de estenoses. Entre as técnicas, a dilatação da papila ou a litotripsia (quebra do cálculo) são as mais frequentes.
Mesmo com técnicas altamente eficazes para o procedimento, pode haver falhas terapêuticas em 10 a 15% dos pacientes. Nesses casos ou em outros com falha na terapêutica endoscópica, opta-se pela passagem de próteses biliares permitindo boa drenagem das secreções biliares. O atrito entre a prótese e o cálculo pode aumentar a chance de fragmentação biliar facilitando procedimentos subsequentes.
Por: Dr. Eduardo de Barros Baruki – Fellow Research I. EndoVitta – Endoscopista – CRM 176.295 e Dra. Fernanda Dal Bello – Fellow Research I. EndoVitta – Endoscopista – CRM 185.935
Responsável Técnico – Dr. Thiago F. de Souza – CRM 110219