** INDICAÇÕES
A ultrassonografia endoscópica ou ecoendoscopia (ECOENDO) possui indicações tanto diagnósticas quanto terapêuticas. A ECOENDO pode alterar a conduta à medida que apresenta maior sensibilidade e especificidade em determinadas afecções do trato gastrointestinal (TGI). Normalmente é indicada após outros exames de imagem como endoscopia digestiva alta, colonoscopia, ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética.
As principais indicações diagnósticas são: estadiamento locoregional de neoplasias do TGI, avaliação e elucidação diagnóstica das lesões subepiteliais do TGI; lesões pancreáticas e de vias biliares; investigação de litíase/microlitíase biliar, estadiamento de endometriose, anomalias congênitas do TGI. Outra indicação importante do procedimento é o seguimento/vigilância de algumas lesões benignas com potencial de maliginidade em que se avalia alterações nas características morfológicas bem como o surgimento de indícios de malignidade.
O procedimento permite ainda a realização de biópsias através da punção com agulha fina para análise citológica e histológica.
Algumas das indicações terapêuticas são: drenagem de pseudocisto pancreático, drenagem de coleção/abscesso intra-abdominal, tratamento de varizes esofagogástricas; neurólise com bloqueio do plexo celíaco, drenagem com descompressão das vias biliares e ablação de algumas lesões em pacientes inaptos a terapêutica cirúrgica.
** CONTRAINDICAÇÕES
🡪 Absolutas
- – relacionadas à sedação;
- – anatomia alterada que impede o acesso a região/órgão a ser avaliado;
- – diagnóstico de câncer e que ainda não foi submetido ao protocolo de investigação.
🡪 Relativas
- – coagulopatia (INR > 1,5);
- – plaquetopenia < 50.000;
- – presença de estruturas vitais no trajeto da agulha.
** PREPARO:
🡪 Orientações gerais
A ECOENDO pode ser realizada via ambulatorial ou em regime hospitalar com o paciente internado.
O preparo é semelhante ao utilizado para os exames endoscópicos. Na ecoendoscopia alta recomenda-se jejum de 8 horas e na ecoendoscopia baixa o preparo assemelha-se ao da colonoscopia com necessidade do preparo intestinal. Entretanto, em alguns casos, o preparo com enemas é suficiente.
🡪 Exames pré procedimento
Pacientes hígidos não necessitam de exames subsidiários à medida que não alteram o risco de complicações inerentes à sedação. Os exames necessários para os pacientes com comorbidades são solicitados de acordo com protocolos específicos de avaliação pré anestésica.
🡪 Medicações de uso diário
Os pacientes devem fazer uso das medicações normalmente, com a ingestão de pequena quantidade de água, quando necessário. Segue algumas orientações sobre medicações específicas:
– pacientes que usam insulina devem fazer uso da metade da dose durante o período do jejum. A dose da insulina após realização do exame é a mesma do uso habitual.
– pacientes que usam hipoglicemiantes orais não devem fazer uso enquanto estiverem em jejum. A reintrodução deve ser feita após alimentação e a dose deve ser igual ao do uso habitual.
🡪 Anticoagulantes e antiagregantes plaquetários
O uso de AAS deve ser continuado e, portanto, não é necessária a sua suspensão para os exames de ECOENDO, com ou sem punção com agulha fina (PAAF).
A suspensão dos diversos tipos de anticoagulantes não é indicada na ECOENDO em que não existe possibilidade de PAAF ou terapêutica.
Nos pacientes com indicação de PAAF ou terapêutica ecoendoscópica é necessária a suspensão dessas medicações. A necessidade de ponte medicamentosa deve ser considerada e avaliada individualmente com especialista responsável (cardiologista ou cirurgião vascular).
O tempo necessário entre a suspensão da droga e o procedimento é dependente do tipo de droga e da função renal do paciente.
Apesar da PAAF apresentar baixo risco de sangramento, o procedimento é considerado de alto risco, pois na maior parte dos sangramentos ocorrem em regiões inacessíveis ou não são passíveis de tratamento endoscópico convencional. A maior parte dos estudos sugere que os sangramentos nas punções são precoces, no momento do exame. Sangramentos tardios são raros. Assim a recomendação para a reintrodução da droga será de 4-6 horas nos casos em que não houveram sangramentos identificados no momento do exame.
Neste grupo de pacientes recomenda-se a utilização de agulhas de 22-25 gauges e presença do patologista na sala, objetivando diminuir o número de punções a serem realizadas.
🡪 Profilaxia antibiótica
A bacteremia é relatada após punção de agulha fina em cerca de 4-6% e antibióticos profiláticos são recomendados em algumas situações:
- – pacientes com cirrose e sangramento gastrointestinal agudo;
- – pacientes dialíticos;
- – neutropenia: <500 células (questionável).
- – punção de lesões císticas;
- – ablação do plexo celíaco;
- – punção e drenagem de coleções pancreáticas;
- – punção para acesso aos ductos biliares;
A utilização de antibiótico profilaxia não está indicada nas punções de lesões sólidas.
** COMPLICAÇÕES E EVENTOS ADVERSOS ESPECÍFICOS DA ECOENDO
🡪 Perfuração
A incidência de perfuração nos pacientes submetidos a ECOENDO é de 0-0,4%. A maior parte dos casos resulta da progressão do aparelho, que tem uma ponta longa e rígida, em áreas de angulação, estenose ou lúmen virtual (divertículos).
No caso de estenose no trajeto, existe a discussão de realizar ou não a dilatação para a transposição do ecoendoscópio. Atualmente o procedimento de dilatação até 15mm, apresenta postiva relação risco/benefício pois, parece seguro e permite a passagem da maior parte dos aparelhos disponíveis. O sucesso na passagem do aparelho após dilatação está em torno de 75-85%.
🡪 Sangramento
O risco de sangramento está associado a punção com agulha fina. A taxa de sangramento em algumas séries é de até 0,4%. Alguns estudos relatam o risco de sangramento dentro de lesões císticas em até 6%. Sangramentos podem serem identificados a ECOENDO como uma imagem hipoecóica associada a expansão do tecido ou crescimento do nódulo ou massa.
🡪 Infecção
A chance de ocorrer infecção já foi discutida no tópico antibiótico profilaxia. Cabe ressaltar que o aspecto técnico das punções e as características das lesões possuem correlação com o risco de infecção.
🡪 Pancreatite
A pancreatite pode ocorrer após PAAF de lesões pancreáticas em até 2% dos casos. O menor número de punções e evitar que a agulha atravesse o tecido pancreático normal, parece ser a conduta mais segura.
🡪 Outros eventos
O risco de disseminação de células malignas no trajeto da punção existe. No caso específico do colangiocarcinoma há estudos que demonstram que pacientes submetidos a punção apresentam alto risco de metástase peritoneal, devendo o procedimento só estar indicado se a terapia curativa (ressecção cirúrgica) não for viável.
Nos casos de massas pancreáticas o risco da punção disseminar células neoplásicas na parede duodenal ou gástrica não é relevante, pois durante o procedimento cirúrgico a ressecção desta região é em bloco, na maioria dos casos.
O coleperitônio também pode ocorrer após punções da vesícula ou vias biliares, embora extremamente raros.
Na ablação do plexo celíaco, complicações como: abscesso, mielite transversal e trombose da artéria celíaca e da aorta podem ocorrer.
